织密内部控制网络 加强经办管理服务体系建设

随着国家医疗保障改革深入发展，统一规范的经办服务体系逐渐形成，同时对医保经办机构内控管理提出更高要求。我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，始终坚持以人民为中心，不断加强内部控制，梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，持续建立健全内部控制工作机制，提升医疗保障经办服务规范建设工作，推动全市医疗保障事业高质量发展。?

一、强化制度建设，完善内控机制

一是内控管理“制度化”，从制度层面对内控管理进行规范。根据国家医疗保障内部控制管理规程的有关规定，结合我市实际情况，制定《必威体育：医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》，细化明确组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内控监督检查等五个维度规程，建立一套科学系统的内控管理体系，规范医疗保障管理服务工作，防范和化解运行风险。二是风控防范“机制化”，对医保经办业务进行梳理，划分风险定级，对高风险业务重点把控，及时给予风险提示，规范经办行为；同时加强过程管理，实现各项经办业务在依法依规、科学严谨、相互制约、有效监督下安全运行。三是日常监督“规范化”，建立内控检查问题清单，制定整改台账，明确责任人和整改时限，从源头上确保医保基金规范管理。

二、调整组织架构，强化内控监督

一是完善内控体系。制定《必威体育：医疗保障事业管理中心内设机构设置方案（试行）》，对市医保中心内设机构和人员职责分工进行调整，明确医保中心六部门及行政服务中心前台责任人，推进工作落实，提升工作效能。根据经办业务设置和风险等级，科学确定岗位职责，科学合理设置经办、初审、复核、审批岗位制约机制，形成岗位之间、部门之间互相监督、相互制约的内控体系。二是加强系统用户权限管理。经办人员账户权限合理控制是内控工作的重要内容，定期梳理人员账户权限，及时停用离职、转岗人员权限。本着岗位不相容和关键权限分离的原则，对于所有需要使用医保信息系统的业务经办岗位全部实施依岗申请、部门复核、领导审批、专人配置的层递式权限配备法，合理配置人员岗位、角色，精准控制工作人员业务经办权限。

三、加强经办体系建设，推动医保服务提质增效

一是优化服务流程。按照证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的目标，着力深化“减事项、减材料、减环节、减证照、减时限”改革，对医保服务事项进行全面梳理、精简优化、流程再造，不断提升医保服务质量。如印发《必威体育：进一步规范必威体育：医疗救助经办业务的通知》，规范医疗救助审核流程。目前，各镇（街）医疗救助经办部门及市医保中心正平稳有序按照《通知》要求执行，各职责岗位人员均按规定收取、核实申请资料，并按工作流程在规定的时限内做好每个步骤的审批工作与交接工作。二是推动医保经办服务职能下沉。通过举行医保经办系统练兵比武大赛、开展我市乡镇（街道）医保经办服务点20项经办业务培训、印发《必威体育：优化乡镇（街道）医保经办服务工作实施方案》等方式持续深化医保经办服务领域“放管服”改革，致力打通医保经办服务“最后一公里”。目前我市16个镇（街）公共服务中心均已设置医保经办窗口并开展医保经办服务，让群众在家门口即可享受到基本医疗保险参保登记、在线缴费等20项高频次医保事项的快速办理。

四、存在的问题和困难

（一）经办能力还需加强。一是队伍人员和专业能力不够强。全市各级医保部门没有专门的执法编制和执法队伍，专门从事医保基金监管业务的人员短缺，监管力量不足。高素质专业人员奇缺，法律、信息、医药学等相关领域专业人才较少，复合型管理人才不多。在政策解读、经办操作、监督管理、信访处置时常有瑕疵，经办队伍的综合素养急需提高。二是网络阵地建设不完善。医保经办服务仍未实现全覆盖，目前只下沉到各镇（街），仍未构建起“县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）”三级医保经办服务体系。

（二）系统支撑有待完善。全国统一的医保信息平台在我市已全面上线启用，但在推进过程中，由于诸多原因，系统运行与经办业务需求存在一定差距，各项功能仍在不断完善当中。

五、下一步工作计划

经办服务规范建设工作在路上，下一步，我局将不断夯实基础，深入学习宣传贯彻落实党的二十大精神，始终坚持以人民为中心的发展思想，不断采取必威体育app：惠民生、暖民心举措，往经办更加简化、管理更加细化、服务更加优化、监督更加强化的目标努力，持续踔厉奋发，推进医保经办内部控制高质量发展。

（一）强化队伍建设。加强医保经办机构建设，推动医保经办服务职能下沉。增强配齐医保公共服务人员力量，加强人员队伍培训，提升医保经办队伍服务水平。进一步拓展“互联网+”医保服务，完善医保信息平台功能，推动必威体育app：经办事项实现网上办理。

（二）强化为民服务意识。坚持以人民为中心的发展思想，研究解决目前我市医保经办服务领域“放管服”改革存在的问题，确保医保惠民政策落实到位。全面提速服务效率“高效办”,在减少材料，简化审批环节，提高办事效率方面下功夫，提供更便捷高效的医疗保障服务。

（三）完善医保经办服务体系。纵深推进必威体育：粤港澳大湾区建设2024年重点攻坚工作任务清单，进一步推进医保经办服务体系向村（社区）延伸，将高频医保服务事项下放至村（社区），原则上每个镇（街）至少有1个村（社区）可为群众开展医保经办服务。