一、什么是生育保险定额结算标准？
2015年1月1日，《广东省职工生育保险规定》（省政府203号令）正式实施，规定在就医确认的生育定点医疗机构生育的，其生育的医疗费用由统筹地区社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。社保经办机构与生育定点医疗机构结合生育保险基金年初预算情况，按照“定额管理、月度结算、年度清算”办法对参保职工在定点医疗机构发生符合生育保险规定的生育医疗费用进行结算。定额管理是指社保经办机构按生育保险定额结算标准与定点医疗机构的结算管理。
二、为什么要调整定额结算标准？
根据《江门市人力资源和社会保障局必威体育：职工生育保险医疗费用结算管理暂行办法》（江人社发〔2015〕442号）有关规定，2015年1月1日至2016年6月30日为我市生育保险医疗费用定额结算标准实施的启动过渡阶段，2016年7月1日后，根据生育保险“以支定收，收支平衡”的原则，结合各级别生育定点医疗机构实际发生的平均生育医疗费用情况进行调整。此次调整的定额结算标准适用于2016年7月1日至2018年12月31日。
定额结算标准的调整主要是依据三个方面的情况：一是根据生育保险基金收支状况，保证调整后在执行有效期内基金的累计结余可支付月数符合国家和省规定的6-9个月区间的要求。二是对比参照我省周边地市现行标准水平，重点是参考珠三角地区的标准情况，结合地区经济发展和物价水平差异，将我市定额结算标准调整至处于珠三角地区中间合理水平。三是结合我市各级生育保险定点医疗机构近年实际发生的生育医疗平均费用情况，将主要的结算项目定额结算标准调整至符合各定点医疗机构人均实际基金支付费用的水平。
三、此次调整的结算项目有哪些？
此次定额结算标准调整主要包括4项，包括阴式分娩、剖宫产、妊娠4个月（含）以上引产或自然流产、妊娠4个月以下人流（门诊药流）住院4项主要结算项目标准，其他定额结算标准暂不作调整。具体调整为（详见附表1）：
（一）阴式分娩。各级别（一、二、三级）定点医疗机构的产前检查标准由原来的700元、800元、800元调整为1240元（增加540元）、1300元（增加500元）、1300元（增加500元），住院标准由原来的2400元、2700元、2800元调整为2800元（增加400元）、3300元（增加600元）、3800元（增加1000元）。
（二）剖宫产。各级别（一、二、三级）定点医疗机构的产前检查标准由原来的700元、800元、800元调整为1240元（增加540元）、1300元（增加500元）、1300元（增加500元），住院标准由原来的4100元、4500元、5000元调整为4400元（增加300元）、4900元（增加400元）、5500元（增加500元）。
（三）妊娠4个月（含）以上引产或自然流产。新调整的该项目定额结算标准不含产前检查费用，发生的产前检查费用按不同级别的定点医疗机构的产前检查定额结算标准结算，当定点医疗机构的记账产前检查医疗费用未达到定额结算标准70%的，按实际记账产前检查医疗费用结算；当定点医疗机构的记账产前检查医疗费用达到定额结算标准70%（含70%）以上的，按产前检查定额结算标准结算。各级别（一、二、三级）定点医疗机构的定额结算标准由原来的1300元、1500元、1500元调整为1500元、1800元、2000元。
（四）妊娠4个月以下人流（门诊药流）住院。各级别（一、二、三级）定点医疗机构的住院标准由原来的700元、800元、900元调整为800元、900元、1000元。
四、其他还有哪些地方作出了相应调整？
其他还有调整的地方：
（一）取消严重高危妊娠定额结算标准。
（二）调整因妊娠合并症、并发症转诊的结算标准。
五、定额结算标准的调整对参保人有什么影响？
（一）定额结算标准不是参保人在定点医疗机构直接结算可享受的实际生育保险待遇额度。社保经办机构与定点医疗机构结算办法，是结合生育保险基金年初预算情况，按照“定额管理、月度结算、年度清算”办法对参保职工在定点医疗机构发生符合生育保险规定的生育医疗费用进行结算。参保人在定点医疗机构实施直接结算的符合国家和省规定的产前检查费用或者分娩住院费用，社保经办机构均是按产前检查或住院的定额结算标准与定点医疗机构进行结算。定额结算标准不是参保人在定点医疗机构直接结算可享受的实际生育保险待遇额度，定点医疗机构不能以医疗费用超过定额结算标准为由限制参保人享受正常的生育保险待遇。
（二）定额结算标准在以下几种情形才会跟参保人有关系，详见附表2。
2016年7月4日
附表1：江门市生育保险医疗费用定额结算标准调整前后对比表
（2016年7月1日至2018年12月31日）
单位:元
|
医院级别
结算标准 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | |||||||
| 合计 | 其中 | 合计 | 其中 | 合计 | 其中 | |||||
| 住院 | 产前检查 | 住院 | 产前检查 | 住院 | 产前检查 | |||||
| 1.阴式分娩 | 4040 | 2800 | 1240 | 4600 | 3300 | 1300 | 5100 | 3800 | 1300 | |
| 调整前标准 | 3100 | 2400 | 700 | 3500 | 2700 | 800 | 3600 | 2800 | 800 | |
| 2.剖宫产 | 5640 | 4400 | 1240 | 6200 | 4900 | 1300 | 6800 | 5500 | 1300 | |
| 调整前标准 | 4800 | 4100 | 700 | 5300 | 4500 | 800 | 5800 | 5000 | 800 | |
| 调整前严重高危妊娠标准 | 5900 | 5100 | 800 | 6200 | 5200 | 1000 | 6800 | 5800 | 1000 | |
| 3.妊娠4个月（含）以上引产或自然流产 | 1500 | 不含产前检查费用 | 1800 | 不含产前检查费用 | 2000 | 不含产前检查费用 | ||||
| 调整前标准 | 1300 | 含术前检查费用 | 1500 | 含术前检查费用 | 1500 | 含术前检查费用 | ||||
| 4.妊娠4个月以下人流（门诊药流） | 门诊 | 400 | 含术前检查费用 | 450 | 含术前检查费用 | 550 | 含术前检查费用 | |||
| 住院 | 800 | 900 | 1000 | |||||||
| 调整前住院标准 | 700 | 800 | 900 | |||||||
| 5.放（取）环 | 120 | 150 | 200 | |||||||
| 6.输卵管结扎 | 800 | 1200 | 1500 | |||||||
| 7.输卵管复通 | 2000 | 3000 | 4000 | |||||||
| 8.输精管结扎 | 600 | 800 | 1000 | |||||||
| 9.输精管复通 | 1000 | 2000 | 3000 | |||||||
附表2：生育医疗费用基金支付比例和标准
（参保人报销时与定额结算标准有关系的几种情形）
| 缴费情况 | 费用类别 | 就医类型 | 范围内费用 基金支付比例 | 基金累计支付 最高限额 |
| 累计参加生育保险满1年 | 生育 | 未办理就医确认手续而在生育保险定点医疗机构生育 | 60% | 按我市相同级别的生育保险定点医疗机构结算标准执行 |
| 已办理就医确认手续但在就医确认以外的生育保险定点医疗机构生育 | 60% | |||
| 因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构或者统筹地区以外医疗机构生育 | 100% | |||
| 非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构生育 | 50% | 3000元 | ||
| 计划生育手术 | 在生育保险定点医疗机构施行计划生育手术的 | 100% | 参照我市相同级别的生育保险定点医疗机构的结算标准 | |
| 因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术 | 100% | 按二级生育保险定点医疗机构的结算标准 | ||
| 非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术 | 30% | 按我市一级生育保险定点医疗机构的结算标准执行 | ||
| 累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的 | 生育医疗费用先由职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后次月起的1年内，按累计参加生育保险满1年的职工生育或者施行计划生育手术的医疗费用报销比例和标准执行 | |||
相关附件：
